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Prótesis Total de Tobillo

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Por Dr. Juan M. Yanez Arauz

La artopatía degenerativa severa del tobillo, es un problema con el que suele enfrentarse el médico ortopedista, y más aún el especialista en tobillo y pie. Esta puede ser de origen primario, o lo que es más frecuente secundaria a diversas causas, dentro de las cuales la artritis postraumática y la artritis inflamatoria específica (como la artritis reumatoidea) son las más frecuentes. 


Durante casi todo el siglo pasado, el “gold standard” para el tratamiento de esta patología con sintomatología rebelde a los métodos conservadores, fue la artrodesis del tobillo. En nuestro medio aún hoy sigue siendo la cirugía de elección para estos pacientes. La misma permite correcta alineación del miembro, con un tobillo indoloro a expensas de perder su movilidad. De cualquier modo, las posibles complicaciones de ésta cirugía, y las consecuencias a largo plazo en las articulaciones vecinas (fundamentalmente subastragalina), hacen que la misma si bien es bien tolerada, no sea inocua y mucho menos esté exenta de complicaciones y secuelas. 

Comenzaron a surgir luego distintas opciones para el tratamiento de esta patología, dentro de las cuales puedo mencionar a: las osteotomías correctivas y de descarga, la artrodiastasis del tobillo, la artroscopía, la viscosuplementación, la artroplastía diastasante, las queilectomías, el reemplazo por aloinjerto, el reemplazo protésico del tobillo,  etc. 

Con respecto al desarrollo protésico, es fundamentalmente a partir de la década del setenta, que se comenzó con las artroplastías protésicas del tobillo. Las prótesis de primera generación (fundamentalmente constreñidas y cementadas) fueron abandonadas por la alta incidencia de fracasos, como el aflojamiento precoz y los malos resultados a corto plazo, por lo que hasta la década del ’90, los ortopedistas fuimos reacios a dicha indicación. Luego surgieron prótesis de segunda generación, que demostraron mejores resultados a mediano plazo (más del 85% de sobreviva protésica a más de 6 años) según la literatura.

Por ello se menciona en esta breve actualización, que las prótesis con inserto de polietileno (menisco libre) como lo son la  Buechel Pappas, la Scandinavian total Ankle Replacement y la Hintegra por ejemplo, presentaron mejor índice de sobreviva, lo que estaría determinado fundamentalmente por la disminución del stress prótesis-hueso, la poca resección ósea con superficie de contacto total, la transmisión de fuerzas a través de movimientos de traslación y leves rotaciones del inserto intermedio, y la correcta alineación con estabilidad del tobillo.
A continuación se mencionan algunas indicaciones y contraindicaciones protésicas:
1- Indicaciones:
  1. artritis sistémicas del tobillo, como es la artritis reumatoidea;
  2. Osteoartrosis primaria del tobillo;
  3. Osteoartrosis secundaria (muy frecuente) principalmente postraumática;
  4. Necrosis parciales del astrágalo (menores a ½);
  5. Salvataje de artroplastías fallidas;
  6. Salvataje de artrodesis fallidas;
  7. Artosis secundaria a artritis infecciosa, sin infección actual;
  8. Otras.
2- Como contraindicaciones se pueden mencionar:
  1. Infección activa del tobillo;
  2. Necrosis avascular del astrágalo y/o tibia mayor al 50%;
  3. Inestabilidad severa del tobillo;
  4. Mala-alineación moderada o severa;
  5. Artropatía neuropática;
  6. Partes blandas deficientes con mal territorio cutáneo;
  7. Problemas vasculares severos;
  8. Otras.
3- Como contraindicaciones relativas se pueden mencionar:
  1. Osteoporosis severa;
  2. Terapia inmunosupresora;
  3. Pacientes con alta demanda deportiva;
  4. Otras.
Podría decir que el paciente ideal, es aquel que presenta poca demanda funcional, mayor de 55 años, sin las contraindicaciones mencionadas, y con problemas articulares múltiples.

Es esencial para un buen resultado, la correcta alineación con buen balanceo ligamentario y tobillo estable, y poca resección ósea (prótesis de superficie). El objetivo buscado, es alivio o desaparición del dolor, con cierta funcionalidad y movimiento del tobillo, y estabilidad adecuada para la marcha.

Finalmente como complicaciones se pueden mencionar las generales a cualquier cirugía, junto a las específicas inherentes a la técnica y a la prótesis,  como por ejemplo la fractura maleolar, la lesión de tendones posteriores (FHL, etc.), lesiones vasculo-nerviosas, problemas de partes blandas (principalmente cicatrizales de la piel), migración protésica, ruptura del implante, desgaste y aflojamiento, etc. 

Como conclusión quiero mencionar que se dispone en la actualidad en nuestro medio de la opción protésica del tobillo. Que no debería ser la única indicación, sino agregarla al arsenal terapéutico con el que contamos y estamos familiarizados a hacer. Que no está exenta de complicaciones, y que el largo plazo así como el desarrollo tecnológico futuro, nos brindará la aceptación o no del método. Sin embargo creo que no podemos dar la espalda al desarrollo de esta posibilidad, y a las publicaciones serias que avalan el uso de la misma. Es cierto que según los diversos autores la curva de aprendizaje de esta técnica es larga, y debemos ser cautos en la indicación correcta y la realización idónea de la misma para minimizar las complicaciones y esperar resultados favorables.