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Huesos sesamoideos del Hallux - 2a parte

Temas de Actualización
por Dr. Hugo Osvaldo Ricchetti

 5- Infección de los Sesamoideos: 

No es común, pero se la puede ver en diabéticos con úlceras tróficas debajo del primer metatarsiano.  A veces se presenta luego de heridas punzantes del pie y luego de la práctica de infiltraciones en la articulación MTF. (primero se afecta la articulación MTF y luego el sesamoideo).
Otras veces se producen osteomielitis por vía hematógena.
 La RNM comparativa es útil para la comprobación diagnóstica de osteomielitis.
 El exámen físico revela una articulación MTF caliente, tumefacta y dolorosa.
 Deben tomarse muestras bacteriológicas para cultivo y antibiograma y realizar un debridamiento quirúrgico amplio de la articulación y el sesamoideo que a veces debe ser resecado. Deben extremarse cuidados especiales para el diabético para evitar dichos procesos ( plantillas, calzado)  
 
6-  Condromalacia de los Sesamoideos:
Patología del sesamoideo interno y más comúnmente en los bipartitos. Se presenta con dolor en el sesamoideo interno, que cede con el reposo y se agrava al pisar. En el exámen clínico se presenta dolor a la presión digital. Los exámenes complementarios son poco demostrativos y el tratamiento es similar a la sesamoiditis simple.
 
7- Malformaciones, Deformación y  Queratosis Plantar Intratable:
Las variaciones congénitas pueden dar síntomas si la superficie plantar no es lisa o uniforme.
Los sesamoideos pueden ser grandes, gruesos o con un borde agudo en la cara plantar. También se pueden deformar  por rotación del primer metatarsiano o como secuela de una fractura de sesamoideos (consolidación viciosa). También pueden ser hipertróficos.
Se forma una queratosis debajo de la cabeza del primer metatarsiano y luego ésta puede ulcerarse por acción del peso corporal.  Esto  se ve frecuentemente en casos de Neuritis Periférica con insensibilidad en el pie (diabéticos). También es frecuente la aparición de artrosis metatarso-sesamoidea en caso de mala alineación  del 1º metatarsiano.
Puede ser útil  realizar el Squeeze Test para evaluar en casos de artrosis la movilidad de la 1ºarticulación MTF con compresión medial del 1º metatarsiano.
Se presenta generalmente con dolor (salvo en  pies neuropáticos), queratosis bajo la cabeza del primer metatarsiano de base profunda. Este callo  puede  ser confundido con una verruga plantar. Otras veces se produce una úlcera rebelde (sesamoideo interno). El sesamoideo externo raramente es sintomático (no queratosis) pero puede presentarse con dolor en el primer espacio y con una exostosis externa.
El tratamiento debe ser mediante el uso de plantillas y cambios en el apoyo y si persiste la sin-
tomatología mediante sesamoidectomía parcial (shaving) o total.
 
 8.- Ausencia o Hipoplasia Congénita del Sesamoideo Interno: 
Son más frecuentes de lo que se cree y puede producir deformidad en garra del dedo gordo
por debilidad del flexor corto del dedo gordo.
La bilateralidad también es común y a veces se forma una callosidad intratable que debe corregirse quirúrgicamente mediante una artrodesis interfalángica y reubicación del extensor largo del hallux en el cuello del primer metatarsiano (operación de Jones); con el agregado o no de una osteotomía sustractiva en cuña dorsal tipo Moberg  en la base del primer metatarsiano que corrija la inclinación plantar del primer rayo.
 
9-  Sesamoideos en Enfermedades Sistémicas:
Enfermedades del colágeno, AR, psoriasis, diabetes  y gota entre otras frecuentemente afectan 
el antepie y deforman la primera articulación MTF . Los sesamoideos se subluxan en el primer espacio
intermetatarsiano junto con la primer falange luxada.
A veces los sesamoideos presentan cambios degenerativos asociados a la subluxación  metatarso falángica. El tratamiento comienza como siempre en forma incruenta pudiendo ser necesario tratamientos quirúrgicos acordes a cada caso ( sesamoidectomías, artrodeis MTF, artroplastías por resección, etc.)
 
10- Sesamoideo debajo de la Articulación Interfalángica ( Sesamoideo Sub – Hallux ):
Se trata de un sesamoideo inconstante ( 13% a 15%  de los casos ).
Se ubica dentro de la articulación interfalángica en la cara dorsal del tendón del flexor largo del  dedo gordo, proximalmente a su inserción en la base de la falange distal. Es generalmente uni lateral. 
Si es grande o el dedo está en dorsiflexión exagerada se desarrolla un cayo y aún una úlceraintratable. El diagnóstico se confirma radiográficamente.
El tratamiento comienza con medidas incruentas (plantillas, etc), pudiendo ser necesaria la exéresis quirúrgica.
 
TRATAMIENTO:
El tratamiento de las afecciones de los sesamoideos debe comenzar siempre con medidas conservadoras. Estas consisten en modificaciones en el apoyo plantar, fundamentalmente con el uso de plantillas y variaciones en el calzado. En algunos casos (deportistas, bailarines, etc.), se les puede realizar inmovilizaciones con  venda y tela adhesiva colocando el dedo en una ligera flexión plantar para aliviar la presión sobre el sesamoideo medial (generalmente el más afectado por fracturas agudas o por stress, sesamoiditis, etc.)
Simultáneamente se indican sesiones de Fisiokinesioterapia o el uso de walker – boot de acuerdo a la patología a tratar, así como también se puede indicar el uso de AINES, infiltraciones y reposo adecuado. En casos específicos de infección se suministrarán antibióticos, reposo, hielo local, etc, y de ser necesario se procederá al drenaje y /o toilette de la lesión.
En casos de enfermedad sistémica se combinará el tratamiento local con el específico de cada patología. Solo luego de 6 meses de tratamiento conservador infructuoso se procederá al tratamiento quirúrgico.
 
Tratamiento Quirúrgico: 
Puede realizarse la escisión parcial o total de uno o ambos sesamoideos.
En la actualidad algunos autores proponen el tratamiento Artroscópico.
Es aconsejable no realizar la resección de los dos sesamoideos y de ser esto necesario, debe realizarse una Artrodesis interfalángica acompañada en algunas oportunidades con una osteotomía dorsiflexora del 1º metatarsiano, con o sin una tenosuspensión a lo Jones, ya que la extirpación de los dos sesamoideos puede llevar a una deformidad en cock-up del primer dedo y provocar una hiperqueratosis intratable.
Las vías de abordaje descriptas por la mayoría de los autores son la medial – longitudinal para extirpar el sesamoideo medial y la incisión plantar en el 1º espacio para la resección del sesamoideo lateral.
Para la resección de los sesamoideos sub – hallux se realizará una incisión medial centrada en la articulación interfalángica  y mediante disección prolija se llegará al flexor largo del hallux, se abrirá la vaina de este dorsalmente para encontrarnos con el sesamoideo y luego de resecarlo se cerrará prolijamente el defecto creado. En el abordaje medial longitudinal debe tenerse cuidado para no lesionar el nervio cutáneo plantar medial. 
El postoperatorio de las sesamoidectomías (medial, lateral y sub – hallux) se manejan con el uso durante 3 semanas de un walker – boot o zapatos con suela dura, FKT y movilización activa y pasiva de la articulación MTF.
 
CONCLUSIONES
La patología que afecta a los sesamoideos es motivo de consulta con relativa frecuencia al especialista de pie.                       
El principal síntoma referido es el dolor a nivel MTF del 1º dedo.
La Rx simple suele ser suficiente como elemento auxiliar del diagnóstico y en diferentes casos nos valemos de diferentes test semiológicos  y otros estudios complementarios (centellograma, TAC, RNM, etc) 
El tratamiento debe ser conservador durante por lo menos 6 meses.
Ante el fracaso del anterior se procederá al tratamiento quirúrgico (sesamoidectomía parcial o total).
Las vías de abordaje más empleadas son la medial longitudinal para el sesamoideo medial y sub -  hallux  y las laterales dorsal (Mann) o plantar para el sesamoideo lateral.
No es aconsejable la sesamoidectomía de ambos huesos.