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Enfermedad de Freiberg

Temas de Actualización
Historia, definición, etiología, diagnóstico, tratamiento y clasificación.

Historia

En 1914, Freiberg describió un síndrome del metatarsalgia asociado a la destrucción y colapso de la cabeza metatarsiana. Utilizó el término infraction y describió al segundo metatarsiano como el más afectado.

En 1915 Skillen usó el término “eggshell fracture” (fractura de cáscara de huevo).

En 1922 Panner lo llamó enfermedad metatarsiana peculiar.

En 1923 Koehler lo denominó la segunda enfermedad de Koehler.

En 1923 Lewin usó el término de epifisitis metatarsiana, cabeza chata metatarsiana y osteocondritis deformans metatarso juvenilis.

En 1924 Bragart lo denominó malakopathie.

Definición y Etiología

Es una osteocondritis de la cabeza de los metartarsianos. Se refiere a osteocondrosis a algún disturbio en el centro de osificación de un hueso. Siffert lo definió como una condición idiopática caracterizada por un desorden en la osificación endocondral incluyendo la condrogénesis y osteogénesis. Se ve generalmente en la cabeza del segundo metatarsiano de pacientes adolescentes y predominantemente en mujeres entre los 13 a 18 años.

La alta incidencia de prestación en el segundo metatarsiano se debe probablemente a la mayor rigidez y longitud que presenta éste comparado a los otros metatarsiano. La teoría más aprobada por los autores es por una sobrecarga que genera stress en la metáfisis distal del metatarsiano dando como resultado una fractura por stress.
 
Clínica

La sintomatología más frecuente es dolor sobre la articulación metatarsofalángica.

Al examen físico se observa un engrosamiento (tumefacción) alrededor de la segunda articulación metatarsofalángica, secundaria a una sinovitis articular. Existe una limitación en la movilidad articulara debido al dolor.

Diagnóstico

El método diagnóstico más temprano es la centellografía ósea. Puede ser positiva hasta 6 meses antes de que haya alteraciones radiográficas.

La radiografía es el que confirma el diagnóstico. Los hallazgos iniciales son: ensanchamiento del espacio intraarticular por 3 a 6 semanas luego del comienzo de la sintomatología. Esto es seguido por un aumento de la densidad del hueso subcondral. Al progresar la enfermedad una zona de rarefacción se desarrolla rodeado por un halo esclerótico. Con el tiempo el hueso epifisario se debilita y colapsa con la formación de osteofitos y cuerpos libres.
 
Clasificación

Existen varias clasificaciones.
Según el libro de Mann se clasifica en 4 tipos:

Tipo 1: se produce la necrosis de la cabeza del metatarsiano y luego se repara por un llamado “creeping substitution”, (según la literatura Estadounidense), que se traduce como: “sustitución ósea por infiltración – revascularización”. En este tipo hay una recuperación total o casi total dejando la articulación casi igual a antes de empezar.

Tipo 2: hay un colapso de la cabeza durante la revascularización, en donde la superficie articular se mantiene intacta pero se forman osteofitos dorsales que limitan la dorsiflexión.

Tipo 3: cuando ya existe una enfermedad degenerativa articular.

Tipo 4: se lo llama cuando hay afectación de múltiples cabezas, se cree que puede ser una forma de displasia epifisaria. 
Según Smillie se clasifica en 5 estadíos:
Estadío 1: comienza con una fractura por stress, la epífisis se encuentra isquémica, se ve un aumento en la densidad ósea.

Estadío 2: existe una absorción del hueso con un hundimiento de la porción central del hueso dentro de la cabeza del metatarsiano.

Estadío 3: se ven proyecciones óseas a cada lado de la cabeza, el cartílago articular plantar permanece intacto.

Estadío 4: hay compromiso del cartílago articular plantar, pueden verse fracturas y cuerpos libres.

Estadío 5: hay achatamiento de la cabeza del metatarsiano y artrosis.
 
Tratamiento

Según autores se recomienda comenzar el tratamiento en forma incruenta.

Según Kelikian recomienda el uso de una bota corta de yeso entre 2 a 6 semanas. Según Ary y Turnbo recomiendan una almohadilla metatarsal de ¼ de pulgada con descarga para la cabeza del metatarsiano afectado. Otras formas de tratamiento incruento so el uso de muletas, o zapatos con suelas rígidas que limiten la articulación metatarsofalángica.

En los casos en que fracasa el tratamiento incruento o en los estadíos tardíos se recomienda el tratamiento quirúrgico.

Existen diferentes tipos de tratamiento quirúrgico:
  • Sinovectomía.
  • Excisión de cuerpos libres.
  • Queilectomía.
  • Artoplastía por resección.
  • Injertos óseos.
  • Osteotomías.
  • Artoplastía con implante protésico.
  • Artroscopía.
La artoplastía por resección puede ser de la base de la primera falange más sindactilia con el dedo adyacente, ya que al resecar la base se eliminan los factores estabilizadores de la articulación MTTF y de no realizar la sindactilia quedaría el dedo balan y luxado hacia el dorso.

También está descripto la resección de la cabeza del metatarsiano afectado pero deja como secuela una metatarsalgia por transferencia de carga.

Smillie recomendaba para los estadíos 1 a 3 el agregado de injerto óseo en la metáfisis distal para así mejorar la circulación a través de la placa fisaria. Helal y Gibb agregaron a la técnica de Smillie la fijación de la articulación MTTF con una clavija de Kirschner ampliando las indicaciones de esta técnica a los grupos 3 a 5. Estos mismos autores recomendaban una osteotomía transversal sin fijación para que ascienda la cabeza del metatarsiano cuando el dolor se debía a la hiperpresión.

Estos procedimientos deben realizarse con una disección meticulosa ya que, a través de los ligamentos colaterales corren vasos que nutren la cabeza del metatarsiano y la base de la falange.

Gauthier y Elbaz describieron una osteotomía dorsiflexora o deflexora de la cabeza del metatarsiano. Este procedimiento lleva la parte sana de la cabeza para articularse con la base de la primera falange. Ellos refieren lograr un rango de movilidad de 80 grados, con un acortamiento de 2,3 milímetros, (ver figura 2).

Smith y Cols, describieron una osteotomía resectiva de 4 milímetros más la fijación con una placa en T para pequeños fragmentos (sin realizar una capsulotomía). Las ventajas que ellos notaron fueron que es fácil de realizar, no daña la vascularización distal y produce una remodelación de la cabeza del metatarsiano (al quitar la presión articular). La desventaja notada con esta técnica es que no restaura el movimiento normal de la articulación MTTF pero no aparenta interferir con la función.

La artoplastía con implante protésico fue primero propuesto pro Seeburger en 1964, luego se efectuaron varias modificaciones por Caplan y Cohen en 1976, por Addante en 1977, por Weil en 1977, y Swanson en 1979. Fue Sgarlato quien luego de 384 implantes colocados obtuvo un índice de complicaciones del 17% y recomendaba su uso en pacientes mayores de 50 años.

A nivel de las articulaciones MTTF de los 4 últimos dedos existen 2 planos de movimiento, en el plano transversal la abducción y aducción y en el plano sagital la dorsi y plantiflexión.

Durante la propulsión normal se necesita entre 40 a 60 grados de movimiento. No existe aún un implante que pueda soportar los movimientos en ambos planos.

La artoplastía por interposición fue propuesto por Kehr quién realizaba una capsulotomía en U a nivel de la articulación MTTF con la base proximal. Se remodela la cabeza y se extraen los cuerpos libres, luego se interpone la cápsula y se fija con sutura a través de la piel plantar con el sistema de “pull-out”. Reportan buenos resultados clínicos y subjetivos. El tiempo de recuperación es menos comparado a las osteotomías, implantes o injertos óseos. No se necesita medios de fijación y el acortamiento en mínimo. Se usa este método para estadíos tardíos, enfermedad degenerativa articular o como método de salvataje.

Según el trabajo de Maresca y Cols. realizaron artroscopía de la articulación MTTF en dónde utilizaban el debridamiento + perforaciones de la metáfisis distal del metatarsiano. Reportaron un muy buen resultado subjetivo con regreso a la actividad ilimitada y demostraron mediante RMN la remodelación de la cabeza del metatarsiano.

Bibliografía
Beito S. Lavery L.: Freiberg´s Disease and Dislocation of the Second Metatarsophalangeal Joint: Etiology and Treatment. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery – 7,4. Oct 1990.

Gauthier C., Elbaz R.: Freiberg´s Infraction: A subcondral bone fatigue fracture. Clin. Orthop. 124:92, 1979.

Mann R, Coughlin M., Surgery of the Foot & Ankle, 6th Edition (1993).

Maresca G., Adriani E., Falez F. Y Mariani P., Arthroscopic Treatment of Bilateral Freiberg´s Infraction. J. Arthroscopic and Related Surg., Vol. 12 No. 1, 1996.

Smillie I., Freiberg´s Infraction (Koehler´s Second Disease). J. Bone Joint Surg. Br., 1957; 39:580.

Smith D., Rowley D., Treatment of Freiberg´s Disease, J.B.J.S. Br. 73 B1, 1991.
 

Sproul J., Klaaren H., Mannarino F.: Surgical Treatment of Freiberg´s Infraction in Athletes: Am. J. Sports Medicine 21, No. 3, 1993.