Solicitamos a los pacientes y/o personal de enfermería que nos envíen por correo electrónico cada semana una foto del vendaje y la úlcera o realizamos controles por telemedicina semanales según accesibilidad. Organizamos cuando sea necesario una cita ambulatoria en los consultorios con circuito protegido.
El uso del yeso de contacto total, sin tener la oportunidad de realizar controles regulares para verificar el progreso, en este contexto puede hacer pasar desapercibida una mala evolución de la úlcera o una infección. Sin la posibilidad de hacer controles presenciales y continuos no se recomienda su uso.
Asegúrese de que su paciente sepa con quién comunicarse y a dónde ir si su úlcera se infecta o deteriora.
Si no puede ver a su paciente regularmente, es muy importante que el tratamiento indicado no le haga daño. Utilice apósitos simples no adherentes, que los pacientes o sus cuidadores puedan usar sin mayor complejidad
Asegúrese de que sus pacientes o cuidadores puedan seguir controlando la úlcera y los pies del paciente para detectar infecciones u otros signos de deterioro. Que posean los signos de alarma.
Las técnicas de curación de heridas más complejas como la presión negativa en estos momentos tienen limitaciones ya que dependen de un operador experimentados. Si el defecto lo permite se aconseja dejar de usarlas por el momento y en su lugar usamos opciones de apósitos más simples.
Para los pacientes que requieren un desbridamiento o evaluación urgente, hacemos todo lo posible para que visiten nuestra clínica. Tratando de garantizar consultas espaciadas y sin demoras, de acceso al consultorio rápido para evitar aglomeramiento de pacientes.
El personal de salud debe atender la consulta con el equipo de protección personal adecuado. Es recomendable que al ingreso a la institución se realice un cuidadoso triage: interrogatorio de síntomas, medición de la temperatura corporal, control de ingreso de pacientes con barbijo.
Podemos pedir a nuestros pacientes que envíen un video por WhatsApp o similar, usando su dispositivo de descarga y nuestro equipo les puede dar sugerencias sobre cómo deben caminar con su dispositivo de descarga. También les podemos pedir que graben y nos informen cuántas horas al día llevan puesto el dispositivo de descarga para que podamos evaluar sus niveles de adherencia y las pautas que necesitan reforzar sobre la adherencia.
También le podemos pedir a los pacientes, familiar, cuidador o personal de enfermería que nos envíen por correo electrónico una foto de su dispositivo de descarga, vendaje y úlcera todas las semanas para que podamos revisarlos y discutirlos con ellos por telemedicina y luego organizar según necesidad y contexto epidemiológico cuando necesiten una cita ambulatoria. Consideramos que este es un momento muy útil para recordarles también lo importante que es usar su dispositivo de descarga para el pie y la salud en general, y discutir formas con ellos para ayudarlos a aumentar el tiempo de uso del dispositivo.
Cuando nuestros pacientes no pueden venir con frecuencia, tratamos de obtener tanta información remota de nuestros pacientes como sea posible para tratar de determinar qué tan efectiva es su descarga desde lejos. Esto incluye obtener imágenes de su dispositivo de descarga, úlcera y vendaje. Además, para aquellos con teléfonos inteligentes, con alguna aplicación de recuento de pasos, le podemos preguntar a través de mensajes instantáneos, videollamadas o telemedicina cuántos pasos diarios están registrando para tener una idea de sus niveles diarios de actividad de carga de peso
Y recientemente, para aquellos con termómetros infrarrojos para el hogar, que muchos pacientes pueden haber comprado durante esta crisis, les podemos preguntar si pueden verificar la temperatura de su úlcera en comparación con la misma ubicación en el otro pie cada día para ver si su úlcera es consistentemente más caliente o no. Tener en cuenta que estos termómetros podrían tener un rango de error, en caso de dudas pedir que repitan las mediciones y valorar la información clìnica adicional.
En resumen, estamos analizando varias formas de tratar de obtener la mayor cantidad de información remota posible para informarnos sobre cuán efectiva es la descarga de nuestros pacientes si nuestros pacientes no pueden ingresar a la clínica con tanta frecuencia como solían hacerlo.
Si se sospecha isquemia que amenaza las extremidades (aguda o crónica), cada paciente deberá ser evaluado por el Cirujano Cardiovascular en conjunto con el equipo interdisciplinario en los distintos contextos epidemiológicos y en asociación con los deseos del paciente.
Se sugiere valorar el beneficio de realizar un procedimiento de revascularización. El mismo podría mejorar la perfusión y coadyuvar en la curación de heridas, recuperación del miembro, evitar amputaciones, disminuyendo tiempo de hospitalización y su inherente riesgo de infección por COVID-19 en este grupo de riesgo aumentado por sus comorbilidades.
Si un paciente presenta isquemia o infección de una extremidad o que pone en peligro la vida, es aconsejable realizar una revascularización rápida bajo el principio "el tiempo es tejido". Si es posible, se recomienda un procedimiento con internación lo más breve posible para minimizar la estadía en el hospital del paciente.
Si no es posible proceder a la revascularización inmediata debido a la restricción de la atención médica por el contexto epidemiológico local, entonces es imperativo continuar brindando la mejor atención posible, ya sea a través de telemedicina o citas presenciales con miembros del equipo de miembro en riesgo con la asistencia adecuada de EPP. Además, debemos recordar que algunos pacientes curan su úlcera sin procedimientos de revascularización, a pesar de los importantes déficits de perfusión.
La evaluación vascular básica con la ayuda de un médico por videollamada puede ayudar a distinguir entre isquemia grave que amenaza las extremidades y estadios leves o moderados de enfermedad arterial periférica.
El dolor en reposo del pie o dedos de los pies o en las áreas de las heridas cuando el paciente está acostado (generalmente durante la noche) es un fuerte indicio de enfermedad oclusiva arterial periférica severa. Lo mismo se aplica si hay pérdida severa de tejido o nueva gangrena seca o gangrena húmeda que exige un desbridamiento quirúrgico urgente para evitar la sepsis. Pregúntele al paciente sobre la presencia de mal olor sobre la herida, edema recientemente establecido, pérdida de calor o sensación, o características sistémicas de infección.
El paciente también puede ejecutar el examen "Buerger" para detectar la insuficiencia arterial a través de una videollamada con las instrucciones de un médico. Se le indica al paciente que levante la extremidad afectada con la ayuda de un amigo o familiar.
El blanqueamiento (pie blanco frío) con entumecimiento progresivo y dolor en los dedos de los pies que se desarrolla a los pocos minutos de la elevación de la extremidad es muy sugestivo de insuficiencia arterial severa. Por el contrario, cuando se le indica al paciente que baje la pierna por debajo del plano horizontal, generalmente se alivia el dolor en reposo y se observa congestión cianótica del pie. No debe producirse ningún cambio de color si la circulación arterial es normal, independientemente de la posición de la extremidad.
• Indiquemos curaciones de úlceras con apósitos simples siempre que sea posible.
• Brindemos indicaciones claras para las curaciones de úlceras por escrito.
• Instruyamos a los cuidadores y al paciente en la curación de las úlceras.
• Reforcemos pautas de alarma para detectar cuando una úlcera tiene una evolución tórpida.
• Controlemos la descarga de nuestros pacientes de forma remota de ser posible, tiempo de uso y brindemos pautas para mejorar la adherencia.
• Los pacientes con sospecha de enfermedad vascular aguda o reagudizada deben ser evaluados de forma presencial en circuitos protegidos de forma urgente.
Bibliografia:
(5): COVID-19 and diabetic foot disease